Présidente: Mme Albane MARGOT – albane.margot@fosh.ch
Adresser toute correspondance à E-mail: info@fosh.ch  
    
F.O.S.H.
Mme Gabriella JENZER
Collaboratrice administrative
Ch. des Plateires 20
CH-1009 Pully
Formulaire de demande pour les instituions
Coordonnées complètes de l’institution y.c. nom de la personne demanderesse :
                  Date
 
                  E-Mail
 
                  Tél.
 
Cette demande est déposée en faveur de :
Nom et nom d'alliance                         Prénom    
Date de naissance                                Etat civil    
Activité professionnelle           taux d'activité %    
Adresse complète         
Cellule familiale : Femme seule En couple marié En couple non marié En couple partenaire Homme seul
Nom et prénom des enfants mineurs à charge: oui non
Année de naissance
Nom et prénom d’autres adultes vivant dans le ménage y.c. enfants majeurs: oui non
Activité
Une demande a-t-elle été adressée à d’autres fonds ?
Si oui lesquels ?
pour combien ?
Accordé ?
  Frs                       oui non en attente
  Frs                       oui non en attente
  Frs                       oui non en attente
Si dettes. Total des dettes actuelles y.c. O.P.
Frs 
Frais pour lesquels la demande est déposée, définir :     
Montant demandé Frs.   
Explication brève, motif et nature de l’aide demandée :
(ne pas joindre de lettre ou texte explicatifs)
REVENUS
Montant en Frs.
Salaire net Rente AVS LPP AI PC ou PCFamilles RI
Autres rentes/revenus en Suisse ou à l’étranger, préciser :
Pension alimentaire allocations familiales
Revenus d’autres adultes vivant dans le ménage y.c. enfants majeurs :
                                     Total des revenus
                                     Fortune
Dépenses :
Loyer avec charges (ou part de loyer) :
Assurances maladie (solde après subside OCC)
Autres assurances, préciser :
Entretien, nourriture et frais divers réguliers :
Electricité, téléphone, taxes radio/TV, vêtements :
Impôts:
Autres, préciser :                   
                                    Total des dépenses
Nous (institution), certifions que les renseignements ci-dessus sont conformes à la réalité
Annexer dans tous les cas :
- Un bulletin de versement au nom de l’institution demanderesse
- Salaire, devis / note /facture / décompte/ relevé / etc. (sujet de la présente demande). Seulement en copies
La Fondation se réserve le droit de demander des justificatifs et informations complémentaires.
Lieu et date
Timbre et signature